Co to jest GBS i dlaczego jest to ważne?

Streptococcus grupy B, a konkretnie Streptococcus agalactiae, znany również jako GBS, jest jednym z bilionów organizmów, które normalnie zasiedlają ludzki przewód pokarmowy.
Poprzez migrację z jelit kolonizuje również odbytnicę, pęcherz i drogi pochwowe wielu kobiet. Na całym świecie ok. 35% ludzi jest skolonizowanych tą bakterią. Chociaż może powodować infekcję u osób w każdym wieku, większość ludzi nim skolonizowanych nigdy nie rozwinie infekcji - to znaczy choroby przez nią wywołanej.

Więc o co chodzi?

W latach siedemdziesiątych GBS uznano za główną przyczynę poważnych infekcji u noworodków i niemowląt. Istnieją dwa dobrze znane zespoły choroby GBS

• Choroba o wczesnym początku (GBS EOD), która występuje, gdy dziecko ma mniej niż 7 dni, oraz
• Choroba o późnym początku (GBS LOD), która występuje, gdy dziecko ma 7-90 dni.
  Oba mogą powodować zapalenie płuc, posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, chociaż zapalenie opon mózgowych występuje częściej z późną postacią choroby (7% przypadków EOD, 25-30% LOD)

Choroba o wczesnym początku to choroba, która może być przenoszona z matki na dziecko podczas porodu i jest odpowiedzialna za potencjalnie poważne zdarzenia niepożądane u dziecka, najczęściej posocznicę, zapalenie płuc.

Choroba o późnym początku może wystąpić w wyniku przeniesienia od członka zespołu szpitalnego, na przykład położnej/ lekarza lub członka rodziny, który ma kontakt z dzieckiem. Do 45% pracowników służby zdrowia może przenosić bakterie na skórze i przenosić infekcję na noworodki. Skrupulatne praktyki mycia rąk w szpitalu mają zasadnicze znaczenie dla zapobiegania przenoszeniu infekcji.

Wpływ GBS na ciążę

GBS w ciąży może również powodować infekcje pęcherza i macicy, poronienie, a także zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu i przedwczesnego pęknięcia błon (PROM) i urodzenia martwego dziecka. Jest to ważne, ponieważ strategia, polegająca na stosowaniu antybiotyków podczas porodu, nie zapobiega infekcjom GBS rozpoczynającym się przed porodem lub odpłynięciem wód płodowych i nie zapobiega tym problemom w okresie płodowym.

Jakie jest ryzyko zakażenia GBS u dziecka po urodzeniu ?

Kiedy dziecko jest narażone na GBS podczas porodu, ma 50% szans na skolonizowanie GBS. Większość zdrowych, urodzonych o czasie dzieci po prostu rozwija własną kolonizację skóry i jelit, bez rozwoju infekcji - innymi słowy - nie chorują.

Jednak niewielki odsetek narażonych zostanie zarażony - co oznacza, że zachorują. Ryzyko wystąpienia u dziecka poważnej, zagrażającej życiu infekcji GBS, według Centers for Disease Control and Prevention (CDC), wynosi od 1 do 2%. Infekcja GBS u noworodka może prowadzić do bardzo długich pobytów na OIOM-ie (Oddział Intensywnej Opieki Noworodkowej), a nawet 44% niemowląt, które przeżyły zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych GBS (zakażenie mózgu i rdzenia kręgowego) kończy się z długotrwałymi problemami zdrowotnymi, w tym zaburzeniami rozwojowymi, paraliżem, utratą słuchu i wzroku - choć znowu, to powikłanie jest częstsze w przypadku późnej choroby.
Współczynnik śmiertelności wśród niemowląt z GBS EOD wynosi od 2 do 3% w przypadku niemowląt urodzonych o czasie.
W przypadku wcześniaków (urodzonych przed 33 tygodniem ciąży) jest to aż 18-35% ze średnią 21,6%. Szybki rzut oka na stronę CDC poświęconą GBS mówi, że wskaźnik infekcji wynosi 0,22 na 1000.
Wynika to po części z fałszywie ujemnych wyników, które pojawiają się podczas testów, co prowadzi do tego, że niektóre kobiety z dodatnim wynikiem GBS są nieleczone podczas porodu, a po części dlatego, że IAP nie jest w 100% skuteczny.

Kto jest bardziej narażony na infekcję GBS?

Czynniki związane z wyższym prawdopodobieństwem pozytywnego wyniku testu GBS:

• Kobiety poniżej 20 lat
• Kobiety, które miały wielu partnerów seksualnych
• Ekspozycja na antybiotyki przed porodem / porodem
• Przewlekłe nadciśnienie lub wcześniej istniejąca cukrzyca
• Regularni użytkownicy tamponów
• Wcześniejsze używanie tytoniu
• Częsty seks lub seks w okresie zbliżonym do czasu wykonania testu
• Seks oralny (otrzymywanie, nie dawanie)
• Rzadkie mycie rąk

Podczas gdy u każdego dziecka może dojść do zakażenia GBS, jeśli matka jest skolonizowana, czynniki, które zwiększające ryzyko wystąpienia infekcji u dziecka:

• Narodziny przed 37 tygodniem
• Bardzo niska waga urodzeniowa
• Wysoka temperatura u mamy podczas porodu,
• Pęknięcie błon przed porodem
• Wydłużony czas między pęknięciem błony a narodzinami,
• Monitorowanie wewnątrzmaciczne podczas porodu
• Pochodzenie afroamerykańskie

Większość przenoszenia bakterii na noworodka ma miejsce podczas porodu poprzez przejście dziecka przez kanał rodny lub przez bakterie, które przedostają się do kanału rodnego po pęknięciu pęcherza płodowego.
W jednym dużym badaniu 148 000 niemowląt urodzonych w latach 2000-2008 prawie wszystkie z 94 niemowląt, u których rozwinęło się wczesne zakażenie GBS, zdiagnozowano w ciągu godziny po urodzeniu - co sugeruje, że wczesne zakażenie GBS prawdopodobnie zaczyna się jeszcze przed urodzeniem.

Czy testy GBS są zalecane i niezawodne?

Badanie GBS zostało po raz pierwszy zainicjowane na początku lat 90. XX wieku, a od 2002 do początku 2020 roku zaleca się, aby kobiety w ciąży były badane pod kątem GBS między 35 a 37 tygodniem ciąży. Od 2020 roku American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) stwierdza, że najlepszy czas na badanie obecności GBS to okres między 36. a 37. tygodniem ciąży. Uważa się, że testy w tym czasie zapewniają ochronę kobietom, które rozpoczynają poród dopiero w 41. tygodniu życia. Test polega na uzyskaniu kultury bakteryjnej z próbki pobranej z jednoczesnego wymazu z pochwy i odbytu. Zwykle jest to wykonywane przez położnika, lekarza rodzinnego lub położną.

Badania sugerują, że posiewy pozytywne w GBS mają wysoki stopień dokładności w przewidywaniu statusu kolonizacji GBS przy urodzeniu, jeśli posiewy zostaną pobrane w ciągu 5 tygodni od urodzenia, a wyniki testów są pozytywne. Negatywny wynik testu nie oznacza jednak, że nie masz infekcji; może to być on fałszywie ujemny. W rzeczywistości 2/3 przypadków GBS EOD jest obecnie wynikiem fałszywie ujemnych wyników testów, przeprowadzonych w ciąży. Możesz również zostać skolonizowana po wykonaniu testu, więc chociaż wynik testu mógł być negatywny w czasie ciąży, w rzeczywistości możesz być pozytywna w czasie porodu. W rezultacie znaczna liczba kobiet, które ostatecznie mają GBS w chwili urodzenia, nie otrzyma IAP, ponieważ w ciąży brakowało obecności bakterii.

Szybki test zatwierdzony przez FDA może zdiagnozować GBS u kobiet w ciąży w około godzinę. Obecnie jest stosowany tylko podczas porodu, gdy stan GBS kobiety jest nieznany i badania należy wykonać szybko z powodów medycznych, takich jak przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM). Niektóre badania wykazały, że test jest czuły do 91%, nawet bardziej niż kultura 36-37-tygodniowa, która wyłapuje około 69% przypadków.
Potrzebne są dalsze badania dotyczące zalet i wad przejścia na szybkie testowanie, ponieważ mogłoby to potencjalnie oznaczać zmianę obecnej praktyki na nową najlepszą.

GBS znajduje się również w moczu 2% -7% ciężarnych kobiet. Dodatni wynik testu moczu w kierunku GBS jest uważany za marker ciężkiej kolonizacji odbytnicy i pochwy u matki i jest czynnikiem ryzyka wystąpienia GBS EOD u noworodka. Dlatego jest uważany za wskazanie do stosowania antybiotyków podczas porodu .
Antybiotykoterapia bakteriurii GBS w ciąży nie eliminuje GBS z dróg moczowo-płciowych i przewodu pokarmowego, a rekolonizacja po kuracji antybiotykami jest typowa, więc nie jest to sprzeczne z zaleceniem, aby kobiety ciężarne z GBS w moczu otrzymywały antybiotyki w czasie porodu.

Czy nie mogę po prostu pominąć testu, aby uniknąć antybiotyków podczas porodu?

Pomijanie testu w celu uniknięcia pozytywnego wyniku to jedna ze strategii, o którą pyta mnie wiele kobiet, i na pewno masz do tego prawo. Ale jest jedna rzecz: jeśli nie wiesz, czy jesteś pozytywny i rodzisz dziecko w szpitalu, lub musisz zostać transferowana z porodu domowego do szpitala z jakimikolwiek czynnikami ryzyka GBS, w tym odpłynięciem wód płodowych (> 18 godzin) lub podwyższonej temperatury, antybiotyk będzie Ci przepisany. Z drugiej strony, jeśli zostałaś przebadana i miałaś negatywny wynik testu, to antybiotyk nie jest wskazany i jesteś w pewnym sensie wolna od decyzji. Negatywny wynik testu może w rzeczywistości być zaletą i może uspokoić Twój umysł, jeśli martwisz się, że masz GBS (+).

Co więcej, jeśli jesteś pozytywna i wiesz o tym, możesz dowiedzieć się o swojej decyzji i prawdopodobnie będziesz bardziej uważna na oznaki możliwej infekcji GBS u swojego dziecka, jeśli zdecydujesz się zrezygnować z antybiotyku. Podsumowując : odrzucenie testu, aby uniknąć wiedzy o wynikach, niekoniecznie jest bardziej skuteczne w unikaniu antybiotyku podczas porodu.

Niektóre kobiety zwracają uwagę na fakt, że nie wszystkie kraje przeprowadzają testy rutynowo i to prawda. Na przykład Wielka Brytania National Screening Committee stwierdza, że kobiety w ciąży nie powinny być poddawane badaniom przesiewowym w kierunku GBS. Ale Wielka Brytania stosuje podejście oparte na ryzyku; Obejmuje to podawanie antybiotyków podczas porodu wszystkim kobietom, które mają gorączkę, przedłużające się pęknięcie błon komórkowych> 18 godzin, GBS w moczu w dowolnym momencie ciąży, poród przedwczesny lub poród przedwczesny z GBS. Ostatecznie dane pokazują, że mniej więcej taka sama liczba kobiet (około 30% wszystkich kobiet rodzących) otrzyma antybiotyki w obu przypadkach.

Jakie jest leczenie i czy jest dla mnie zalecane?

Uniwersalna profilaktyka antybiotykami dożylnymi (zwykle penicylina lub ampicylina lub alternatywa dla kobiet uczulonych na penicylinę) jest zalecana, jeśli spełniasz którekolwiek z poniższych kryteriów:

• Jeśli masz dodatni wynik testu na GBS w moczu podczas tej ciąży
• Jeśli wcześniej urodziłaś dziecko, które miało infekcję GBS
• Jeśli twoje posiewy pochwowo-odbytnicze w 35-37 tygodniu ciąży są dodatnie na GBS, chyba że przed porodem zostanie wykonane cesarskie cięcie, a Twój pęcherz płodowy jest nienaruszony ( nie pękł)

Zaleca się, aby kobiety otrzymywały antybiotyki co najmniej 4 godziny przed urodzeniem dziecka, aby uzyskać maksymalną skuteczność w zapobieganiu infekcjom u dziecka, jednak ostatnie badania wykazały, że antybiotyki podawane co najmniej dwie godziny przed porodem zmniejszają liczbę kolonii pochwowych GBS i zmniejszają częstość występowania sepsy noworodków.
Ponieważ nie można przewidzieć czasu porodu, zaleca się rozpoczęcie antybiotyków po przybyciu do szpitala i podawanie co cztery godziny do narodzin dziecka.

IAP jest również zalecany, jeśli wynik kultury prenatalnej GBS jest nieznany w momencie rozpoczęcia porodu, ale masz czynniki ryzyka dla GBS EOD, w tym:

• Przedwczesny poród
• Przedwczesne pęknięcie błon przedwczesnych (PPROM)
• Pęknięcie błon w terminie 18 godzin lub więcej
• Masz gorączkę podczas porodu (temperatura 38 °C lub wyższa)

Jak skuteczna jest profilaktyka antybiotykowa podczas porodu?

IAP okazał się bardzo skuteczny w zmniejszaniu liczby noworodków, u których rozwija się GBS EOD. Jeśli kobieta z GBS jest leczona antybiotykami podczas porodu, ryzyko wystąpienia infekcji GBS o wczesnym początku zmniejsza się o około 80%.
W wyniku rutynowych badań ciążowych i protokołów leczenia antybiotykami podawanymi matkom z wynikiem pozytywnym podczas porodu, które rozpoczęły się w 2002 r., Wskaźnik wczesnych infekcji zmniejszył się z 1,7 przypadków na 1000 żywych urodzeń (1993) do 0,22 przypadków na 1000 żywych urodzeń. (2016).

Czy istnieją inne zagrożenia związane z antybiotykami podczas porodu, o których powinienem wiedzieć?

Największe ryzyko związane z profilaktyką GBS to reakcja antybiotykowa i możliwość rozwoju zakażenia grzybiczego pochwy/ brodawki sutkowej mamy po urodzeniu (czasami występują pleśniawki u noworodka), które mogą powodować ból, pękanie i krwawienie sutków, co szkodliwe wpływa na doświadczenie karmienia piersią.

Czy antybiotyki podczas porodu szkodzą mikrobiomowi mojego dziecka?

Istnieją dowody z wielu badań wskazujących, że stosowanie antybiotyków w czasie ciąży i porodu może wpływać na mikrobiom Twojego dziecka.
Konkluzje najbardziej aktualnych badań naukowych brzmią następująco: Antybiotykoterapia śródporodowa ma głęboki wpływ na mikroflorę jelitową niemowląt poprzez zmniejszenie obecności „korzystnych” bakterii – zmiany te były wciąż obecne nawet po okresie 1 roku.
Takie zmiany w „krytycznym oknie” wczesnego życia, podczas którego mikrobiota jelitowa i odpowiedź immunologiczna rozwijają się jednocześnie, mogą mieć istotny wpływ na rozwój odporności. Potencjalne długoterminowe niekorzystne konsekwencje tego dla zdrowia dzieci wymagają dalszych badań.

Czy mogę odrzucić antybiotyki i jakie są zagrożenia?

Jeśli rodzisz dziecko w szpitalu, masz prawo odmówić profilaktyki antybiotykowej podczas porodu i nie powinnaś być zastraszana, nękana ani przymuszana, w tym groźba wezwania pomocy społecznej.
Prawo do świadomej odmowy jest skodyfikowane w dokumencie ACOG Odmowa leczenia zalecanego przez lekarza podczas ciąży.

Jeśli odmówisz, podczas gdy istnieje ogólnie bardzo niskie prawdopodobieństwo (1-2% szans), że u Twojego dziecka rozwinie się wczesna infekcja GBS, ważne jest, aby wiedzieć, że ryzyko jest około 5 razy większe niż w przypadku przyjęcia antybiotyku.

Jeśli nie zaakceptuję antybiotyków, czy moje dziecko wymaga specjalnych badań lub obserwacji?

U noworodków o dojrzałości powyżej 34 tygodnia ciąży, bez objawów klinicznych zakażenia, których matki otrzymały profilaktykę okołoporodową na minimum 4h przed urodzeniem się dziecka: należy prowadzić obserwację dziecka w oddziale przez okres 24-48h bez wykonywania badań dodatkowych mających na celu wykluczenie zakażenia GBS. Jeżeli w tym okresie brak objawów, to dziecko może być wypisane do domu1 .
U noworodków o dojrzałości powyżej 34 tygodnia ciąży, bez objawów klinicznych zakażenia, których matki otrzymały profilaktykę okołoporodową w okresie krótszym niż 4h przed urodzeniem się dziecka, (jeżeli nie występują objawy kliniczne infekcji) należy prowadzić obserwację dziecka przez okres 24-48h oraz zalecane jest wykonanie badania stężenia CRP w surowicy krwi – 2-3 razy co 12h. 

Czy można ograniczyć lub zapobiec kolonizacji GBS?

Naprawdę często otrzymuję pytania: „Czy są naturalne rzeczy, które mogę zrobić, aby uzyskać negatywny wynik testu na GBS podczas ciąży?” lub „Czy kolonizacji GBS można zapobiegać i leczyć w sposób naturalny?” Odpowiedź brzmi: tak, wydaje się, że są pewne rzeczy, które możesz zrobić i są one oparte na dowodach naukowych!

Zdrowy mikrobiom: naturalna obrona przed GBS?

Regularnie publikowane są nowe badania nad rolą zdrowego mikrobiomu pochwy i jelit w ogólnym zapobieganiu infekcjom pochwy oraz że obecność - lub brak - pewnych mikroorganizmów może zapobiegać lub przyczyniać się do prawdopodobieństwa kolonizacji GBS.

Stwierdzono również, że zdrowy mikrobiom zmniejsza ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, infekcji pochwy i pęcherza moczowego podczas porodu. Dowody na poparcie tego podejścia wciąż rosną, ale dalsze badania są absolutnie uzasadnione.

Kroki, które polecam, aby wspierać zdrowy mikrobiom obejmują:

• Wyeliminuj z diety przetworzony cukier i niezdrową żywność, ponieważ wykazano, że zaburzają one mikrobiom jelitowy
• Zwiększaj ilość zielonych warzyw liściastych oraz innych owoców i warzyw, aby uzyskać odpowiednią ilość błonnika, który jest korzystny dla zdrowia jelit
• Stosuj indywidualnie dobraną suplementację, aby upewnić się, że otrzymujesz wszystkie potrzebne składniki odżywcze, zwłaszcza cynk, witaminę D, i witaminę C, aby utrzymać wzmocnioną odporność
• Zmniejsz stres poprzez medytację, masaż, jogę i inne relaksujące czynności - wysoki stres osłabia odporność, zdrowie jelit i mikrobiom
• Codziennie jedz pokarmy fermentowane (kapusta kiszona, jogurt, jeśli tolerujesz nabiał)
• Stosowanie probiotyków doustnych i dopochwowych przez cały okres ciąży u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka - kolonizacja GBS w poprzedniej ciąży, częste ZUM lub infekcje pochwy, np. grzybicze lub bakteryjne zapalenie pochwy, przedwczesny poród w wywiadzie

Jeśli spełniasz kryteria antybiotyku podczas porodu, nie zmienia to twojego statusu; może jednak działać ochronnie przed powikłaniami prenatalnymi związanymi z GBS, którym nie zapobiegają antybiotyki w trakcie porodu, a jeśli nigdy wcześniej nie uzyskałaś pozytywnego wyniku badania może to zapobiec kolonizacji GBS i potrzebę profilaktyki antybiotykowej.

Probiotyki prenatalnie: dlaczego i jak

Wykazano, że wiele gatunków Lactobacillus jest korzystnych dla flory pochwy; Lactobacillus reuteri i Lactobacillus rhamnosis to gatunki, o których wiadomo, że są szczególnie pomocne we wspieraniu zdrowej flory pochwy (i pęcherza), podczas gdy te i inne, w tym szczepy L crispatus i L. salivarius, hamują wzrost patogenów pochwy, w tym Gardnerella vaginalis i Candida albicans, a także zmniejszając częstość infekcji pęcherza moczowego oprócz infekcji pochwy. Ważna jest redukcja infekcji grzybiczych: badanie z 2020 roku wykazało, że obecność Candida albicans w pochwie sprzyja kolonizacji Streptococcus grupy B.

Chociaż nie wszystkie badania wykazały jednoznacznie pozytywne efekty w zmniejszaniu kolonizacji GBS w ciąży, niektóre z nich wykazały specyficzne hamowanie GBS poprzez różne mechanizmy, w tym zmniejszenie liczby GBS poprzez zmianę pH pochwy na takie, które jest niegościnne dla tej bakterii oraz zmniejszenie zdolności GBS do przylegania do nabłonka pochwy.

W jednym z badań, 110 kobiet w ciąży w 35-37 tygodniu ciąży, u których na podstawie posiewu zdiagnozowano GBS zarówno w pochwie, jak i odbytnicy, zostało losowo przydzielonych do leczenia doustnego dwoma kapsułkami placebo lub dwoma kapsułkami probiotycznymi (zawierającymi L. rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14) przed snem aż do porodu. Wszystkie kobiety zostały ponownie zbadane pod kątem kolonizacji GBS pochwy i odbytnicy przez posiew przy przyjęciu na poród. Spośród 99, które ukończyły badanie (49 w grupie probiotyków i 50 w grupie placebo), wyniki kolonizacji GBS zmieniły się z pozytywnych na negatywne u 21 kobiet w grupie probiotyków (42,9%) i 9 kobiet w grupie placebo ( 18,0%) w tym okresie. Naukowcy doszli do wniosku, że doustny probiotyk zawierający L. rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14 może zmniejszyć częstość kolonizacji GBS pochwy i odbytnicy u kobiet w ciąży.

W innym badaniu z udziałem 57 zdrowych kobiet w ciąży L. salivarus CECT 9145, był przyjmowany codziennie przez 25 kobiet z GBS pozytywnych w grupie od 26 do 38 tygodnia ciąży. Pod koniec badania (tydzień 38) 72% i 68% kobiet miało negatywny wynik GBS odpowiednio w próbkach z odbytu i pochwy. Naukowcy doszli do wniosku, że wydaje się to skuteczną metodą zmniejszenia liczby kobiet z GBS-dodatnim podczas ciąży.

W innym małym badaniu klinicznym naukowcy losowo przydzielili zdrowe, płodne kobiety niebędące w ciąży do noszenia wkładek higienicznych impregnowanych probiotykiem z gatunku L. plantarum LB931 lub do noszenia wkładek higienicznych typu placebo. Wyniki pokazały, że za pomocą wkładek higienicznych możliwe jest przenoszenie probiotyków do fałdów wargowych i pochwy. Naukowcy odkryli również, że osoby, które miały wyższy poziom Lactobacilli w pochwie, miały niższy poziom GBS. Doszli do wniosku, że duża liczba pałeczek kwasu mlekowego może przyczyniać się do niskiego pH pochwy i wydaje się mieć negatywny wpływ na paciorkowce z grupy B.

Podsumowując, biorąc pod uwagę potencjalnie korzystne i ochronne działanie probiotyków przeciwko ZUM, porodom przedwczesnym, a także ochronie mikrobiomu dziecka, rozsądne wydaje się włączenie probiotyku rozpoczynającego się w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży u każdej kobiety, która ma pozytywny wynik na GBS w poprzednich ciążach, u których w przeszłości występowały infekcje dróg moczowych, poronienia lub inne problemy, które mogą być zmniejszone przez stosowanie probiotyków oraz w celu zapobiegania kolonizacji GBS u matki i konieczności stosowania antybiotyków podczas porodu.

Olejki eteryczne mają również długą historię stosowania w leczeniu infekcji bakteryjnych, a także infekcji pochwy. Czopki ziołowe mogą być korzystne - klinicznie stwierdziłam, że takie są - ale chociaż same czopki są bezpieczne, a zioła wykazały skuteczność in vivo przeciwko wielu organizmom, w tym GBS, - nie ma dowodów naukowych potwierdzających ich skuteczność inne niż dowody empiryczne.

GBS to złożony problem i chociaż nie mogę udzielić Ci odpowiedzi na pytanie, „co powinnaś zrobić”, ponieważ tak naprawdę nie ma jednej właściwej odpowiedzi, mam nadzieję, że przekazałam Ci wystarczająco dużo informacji, aby podjąć najbardziej świadomą decyzję.